オートキャンプ場利用の場合　記入見本

別記様式(第3条関係)
許可No.　　　　　　　
母畑レークサイドセンター使用申請(許可)書

1 使用目的	　(デイ)キャンプ場利用のため 	
2 使用日時
及び日時	　自令和　　〇　年　〇　月　〇日　13 時から　 　　　　　時まで
　至令和　　〇　年　〇　月　〇日　　  時から　　　　10　時まで	
3 使用施設	□　海洋センター体育館
□　スケート場
□  レストハウス	
レ

□　グラウンド
□　野営施設（キャンプ場）
□　その他(　　　　　)	
4 入場料徴収の有無	□無	□有	
5 使用設備	オートキャンプ場	
6 使用者区分別予定人員	性別	小学生	中学生	高校生	一般	計	
利用者人数を記入

備考	
	男	1			1	2		
	女				1	1		
	計	1			2	3		
7 使用責任者	代表者名	
8 その他の
事項	　	
9　許可条件	1施設設備は丁寧に取扱い，滅失し又はき損しないこと。
2施設内の風紀及び秩序を乱さないこと。
3安全衛生及び整理整頓に努めること。
4職員の指示に従うこと。	
※使用料の額	　　　　　　　　　　　　　　　円	※　免除の額　　　　　　　 　      　円	※　免除後の額
　　　　　　　　　円	
　上記のとおり申請します。
　令和　〇　年　〇　月　〇　日
住 所　　　代表者住所　　　　　　　　　　
申請者      (団体名) 　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者名)　代表者氏名　　　　　㊞　
　　　電話番号 〇〇〇－〇〇-〇〇〇 　　　　　

　上記のとおり許可します。
　令和　　年　　月　　日
一般財団法人母畑レークサイドセンター運営協会理事長　印